В настоящее время наблюдается рост рождаемости детей с хирургической патологией, нуждающихся в оперативном лечении иногда уже в период новорожденности. За последнее десятилетие произошли существенные изменения в организации оказания помощи детям первых дней жизни с хирургической патологией на разных уровнях системы здравоохранения, позволившие расширить перечень корригируемой врожденной патологии и снизить детскую летальность.
О проблемах и достижениях в оказании хирургической помощи детям периода новорожденности в столице рассказал доктор медицинских наук, профессор, главный детский хирург Департамента Здравоохранения г. Москвы, заведующий отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова Александр Юрьевич Разумовский.
– Александр Юрьевич, расскажите, пожалуйста, какие успехи и сложности присутствуют в Вашей нелегкой работе.
Содержание
Становление неонатальной хирургии
– Хирургия неонатального периода – сложнейшая область современной педиатрической хирургии. В нашей стране неонатальная хирургия развивается не первый год и хотелось бы отметить, что российские специалисты, в частности столичные хирурги, внесли значительный вклад в развитие этой области хирургии.
В середине прошлого столетия выдающимися московскими хирургами С.Д. Терновским, Ю.Ф. Исаковым, С.Я. Долецким и др. были заложены основы для развития неонатальной хирургии как отдельного мультидисциплинарного направления. По инициативе этих врачей появилась специализация по неонатальной хирургии при обучении детских реаниматологов и хирургов. В это же время в столице были открыты первые отделения для оказания медицинской помощи детям неонатального возраста. В результате этого показатели выживаемости этой категории пациентов значительно улучшились.
Неонатальная хирургия в настоящее время
Тем не менее, при всех успехах и достижениях в области оказания хирургической помощи новорожденным детям, мы сталкиваемся с рядом трудностей. Кроме того задача осложняется несоответствием мощности имеющихся клинических баз столицы и количеством нуждающихся в хирургической помощи детей первого месяца жизни. На фоне роста рождаемости в столичном регионе, базы для лечения детей с хирургической патологией в настоящее время остаются прежние. Объем работы столичных хирургов увеличился фактически в 2-3 раза. Основной коечный фонд неонатального хирургического профиля приходится на ДГКБ Св. Владимира и ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова — медицинские учреждения, находящиеся в ведении Департамента здравоохранения г. Москвы и на базе этих учреждений сейчас проводится основная масса хирургических операций детям первого месяца жизни.
– С какими врожденными аномалиями развития чаще приходится сталкиваться неонатальным хирургам?
Структура оперируемых врожденных пороков развития
– В России пациентам новорожденного возраста проводится около 5000 операций в год, до 15% из них выполняют столичные хирурги.
Практически 2/3 оперативных вмешательств (как неотложных, так и плановых) в области хирургии периода новорожденности выполняют детские хирурги общего профиля. Большинство новорожденных пациентов имеют пороки развития, которые относятся к компетенции общей детской хирургии (брюшная полость, грудная клетка, туловище, почки). На неотложную кардиохирургическую помощь приходится до 24% оперируемой патологии. Пороки развития ЦНС составляют до 2%, аномалии развития лица (детская лицевая хирургия) – 1%, скелета до 0,5%.
Ранее в структуре детской хирургической заболеваемости преобладали гнойно-септические инфекции, родовые травмы, бытовые. Врожденные пороки оперировались в меньшей степени. В настоящее время улучшилась диагностика врожденных аномалий развития, мы научились распознавать эти состояния еще внутриутробно, до развития клинических проявлений. Это позволяет нам планировать хирургическую коррекцию в раннем неонатальном периоде. В связи с этим увеличилось количество операций, выполняемых в неонатальной хирургии. Благодаря ранней диагностике врожденных пороков и тактике раннего оперативного вмешательства, нам зачастую удается предупредить развитие смертельных осложнений, вследствие врожденных аномалий.
Тем не менее, неотложные оперативные вмешательства по-прежнему составляют большую долю. Плановые операции, выполняемые, в том числе и в период новорожденности, составляют около 37%.
— Каковы показатели смертности среди детского населения в Москве?
Детская смертность по столичному региону
— В 2012 году в Москве 150 случаев детской смертности было связано с хирургической патологией. В 55% случаев – это новорожденные. Несмотря на успехи отечественной неонатальной хирургии, для нас это больное место и важнейший вопрос, решение которого нам предстоит. Врожденные аномалии развития в структуре причин детской летальности составили около 25%.
В настоящее время у нас увеличилось количество детей с экстремально низкой массой тела при рождении, так как, согласно нормативным документам, они стали считаться жизнеспособными и подлежат выхаживанию. Рождаются дети с инкурабельными генетическими синдромами. Некорригируемые аномалии развития выявляются приблизительно в 3% случаев. Эти обстоятельства способны влиять на показатели детской смертности в раннем неонатальном периоде в сторону их увеличения.
— В чем заключаются, по Вашему мнению, преимущества дородовой диагностики?
— Как было отмечено мною ранее, развитие современных методов диагностики дает нам возможность узнать о наличии врожденной патологии еще на этапе внутриутробного развития. Экстренная хирургия актуальна приблизительно в трети случаев появления на свет таких детей сразу после рождения и около половины родившихся с врожденными пороками детей нуждаются в динамическом наблюдении и устранении дефекта в плановом порядке.
Центры дородовой консультации столицы
В столице сейчас функционируют 3 центра дородовой консультации: отделение на базе ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, Центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), и отделение на базе ГКБ № 8. Так, например, в консультативном центре больницы им. Н.Ф. Филатова дородовую экспертизу проходит более 400 беременных в год. В ряде случаев в процессе консультирования удается снять диагноз, в некоторых случаях принципиально изменить.
В частных случаях врачи консультативных центров разъясняют будущим родителям о характере врожденных аномалий, возможности проведения корригирующих операций, их объеме. В некоторых случаях определяются медпоказания для прерывания беременности. Часть беременных нуждается в динамическом наблюдении за развитием плода, с определением дальнейшей тактики ведения родов и сроках перевода новорожденного в специализированное отделение.
Специалисты консультативных центров зачастую решают сложные этические вопросы, информируя будущих родителей детей с врожденными пороками развития о медико-социальной адаптации такого ребенка в обществе и прогнозе качества его жизни.
К сожалению, не все беременные, нуждающиеся в дородовой экспертизе, имеют возможность ее пройти. В Москве очень много мигрантов и поэтому охватить всех беременных женщин практически не удается. В результате около 30% случаев подлежащих консультированию не попадают под экспертизу.
– Какие еще современные тенденции присутствуют в неонатальной хирургии?
– Помимо пренатальной и перинатальной диагностики отечественная хирургия широко использует эндоскопические методы лечения детей первого месяца жизни. В Москве использование мини-инвазивных эндоскопических технологий при оперативных вмешательствах у новорожденных детей преобладают и достигают 63,8% (в 2006 году 6,4%). Преимуществами эндохирургических методов терапии является не только малая травматичность, раннее послеоперационное восстановление, но и возможность одноэтапного проведения лечения, выполнения операции на нескольких органах сразу.
Детские хирурги не только адаптируют методики оперативных вмешательств к педиатрической специфике, но и разрабатывают и внедряют в детскую хирургическую практику авторские оригинальные методики. Их применение в педиатрии даже шире, чем у взрослых пациентов.
Преимущества эндоскопической хирургии
Для сравнения, эндоскопическое оперативное вмешательство, выполненное по поводу атрезии пищевода у ребенка, не вызывает развития сколиоза, осложнения, развивающегося в результате классической операции, даже технически великолепно выполненной. После такой эндоскопической операции на коже грудной клетки остаются малозаметные рубцы, и в дальнейшем не нарушается качество жизни ребенка.
Торакоскопическая резекция легкого – сложнейшее во всех отношениях оперативное вмешательство, но нами адаптированы инструменты для новорожденных, их изготавливают по специальным заказам. Вместо разрезов выполняются проколы, сосуды грудной полости обрабатываются специальными клипсами и коагуляторами, клипируются не только крупные сосуды, но и бронхи.
В связи с ростом рождаемости детей с экстремально низкой массой тела увеличилось количество эндохирургических операций по клипированию функционирующего открытого артериального протока. Операция клипирования выполняется не только кардиохирургами, но и нашими коллегами – общими столичными детскими хирургами. Новорожденных приходится оперировать непосредственно в реанимационном зале, так как из-за тяжести состояния транспортировка их в операционную представляется опасной. Хирургия сердца в этих случаях выполняется с использованием одной из конкурентоспособных технологий: либо через минидоступ под левой лопаткой, либо используется торакоскопическая методика. Оба метода зарекомендовали себя лучше, чем операции с классическим доступом или эндоваскулярная окклюзия, популярные в кардиохирургии.
Одними из первых в мире столичные неонатальные хирурги стали оперировать диафрагмальные грыжи у детей эндоскопическим методом с выполнением пластики больших дефектов диафрагмы синтетическими материалами. В этом году впервые в практике нашей страны московскими хирургами использовалась экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), когда у ребенка с грыжей диафрагмы имелись дефекты легочной ткани. Были успешно использованы искусственные легкие.
Уже рутинной практикой в Москве стала эндоскопическая операция по наложению анастомоза при атрезии пищевода. Эта деликатная операция проводится детям с любой формой порока и вне зависимости от массы тела новорожденного.
Колоссальным достижением столичных хирургов-неонатологов совместно с кардиохирургами явилась разработка и успешное внедрение в практику реконструктивных операций при полных хрящевых кольцах, патологии при которой раньше все дети умирали. В настоящее время после трахиопластики этим детям удается спасти жизнь.
Абдоминальная хирургия — в неонатальной абдоминальной хирургии подавляющее число операций выполняется лапороскопически.
— Александр Юрьевич, и в заключение, расскажите, пожалуйста, каковы Ваши дальнейшие планы?
— По-прежнему необходимо совершенствовать пренатальную диагностику, продолжать разрабатывать новые техники в области эндохирургии. Учитывая, что количество выживших детей с экстремально низкой массой тела при рождении увеличивается, мы должны изменить отделения реабилитации и выхаживания после хирургических операций. Надеюсь, что в ближайшем будущем нам удастся решить все проблемные вопросы.
