25 августа 2014 | Нет комментариев | Заболевания органов дыхания

Инфекционные заболевания дыхательных путей стоят на первом месте среди остальных детских инфекционных заболеваний данной этиологии. Ежегодно практически каждый ребенок около четырех раз переносит респираторные инфекции. Львиная доля таких эпизодов имеет вирусную природу. Но и без бактериальных возбудителей не обойтись. Как раз для их устранения и применяются антибактериальные средства. Если осложнений не наблюдается, то лечение антибиотиками проводится на дому. Так как 81% случаев детских инфекционных заболеваний связано с поражением верхних и нижних дыхательных путей, то именно на тему применения антибиотиков в этой области и ведутся постоянные дискуссии.

осмотр детей с ОРВИ
В этом году ВОЗ обсуждала проблему микробной устойчивости к антибактериальным препаратам. И по итогам этой беседы четко вырисовался масштаб проблемы. Каждый мировой регион испытывает на себе побочное действие антибактериальной микробной устойчивости. Отличие противомикробной терапии от остальных состоит в том, что антибиотики действую далеко за пределами человеческого организма, принимающего их.
Ежегодно медики обнаруживают все новые и новые штаммы бактерий, не реагирующих на существующие антибиотики. В связи с этим возрастает необходимость в применении более сложных, сильных и дорогостоящих антибактериальных препаратов, что приводит к росту случаев с тяжелым течением инфекционных заболеваний и увеличению летальности, в связи с резистентностью (устойчивостью) бактериального возбудителя.

Так почему же бактерии стали такими непреклонными и частот непобедимыми?

мальчик сморкается в платокЭто связано с широким применением антибиотиков в повседневной жизни человека. Сегодня антибиотики добавляют в пищу. Их много и часто применяют в ветеринарии и медицине. Это побуждает наших современников выводить и устанавливать правила приема антибактериальных препаратов, ограничивать их количество и корректировать ситуации, в которых они необходимы. Например, многие страны предлагают стандартные рекомендации по лечению детских инфекционных заболеваний, контролируют назначение и продажу антибиотиков и лекарственную устойчивость микробов к лекарствам, организуют учебные мероприятия для всех слоев населения.
Прежде чем назначить антибиотик, врач должен сориентироваться на:

  1. Показания к применению;
  2. На приемлемую дозировку;
  3. Режим приема.

Когда назначают антибактериальную терапию (АБТ)?

Как правило, сегодня антибиотики назначают без определения возбудителя, то есть, так сказать, «на глаз». И назначение их осуществляется чаще, чем следует. Такие действия ведут к:

  • Усилению резистентности (устойчивости) бактерий;
  • Завышению стоимости лечения;
  • Развитию побочных реакций от лечения.

доктор со шпателемНо в ряде случаев отказ от приема АБТ чреват осложнениями. Следовательно, требуется такая система, которая бы предусматривала максимально возможные и корректные варианты приема.
Острый тонзиллофарингит и роль антибактериальной терапии при нем
ОТФ, как правило, является производным ОРВИ и стоит в первых рядах, среди детских респираторных заболеваний. Основным возбудителем ОТФ является гемолитический стрептококк (группа А) (Streptococcus pyogenes).
В данном случает прием антибиотиков просто необходим, так как могут развиться:

  • Ранние гнойные осложнения: средний отит (воспаление среднего уха), синусит (воспаление синусовых пазух), перитонзилярный абсцесс (гнойник около миндаллены) и т. д.;
  • Поздние гнойные осложнения: острая ревматическая лихорадка (повышение температуры, как начало ревматизма), гломелуронефрит (поражение почек) и т. д.

Назначение АТБ при остром тонзиллофарингите, вызванном не гемолитическим стрептококком группы А, просто неоправданно. А данный возбудитель встречается не более чем в половине случаев острого тонзиллофарингита.

Как эффективно, быстро и экономично выявить возбудителя острого тонзиллофарингита?

По данным последних исследований стало ясно, что самым подходящим по всем параметром стал экспресс-тест. Благодаря ему во Франции за последнее время применение антибиотиков при остром тонзиллофарингите сократилось примерно на 40%.

легкие и патологические процессы в них

Прием антибиотиков при остром риносинусите

За годовой период острый риносинусит переносит примерно 15% людей. В педиатрии это заболевание чаще всего встречается у подростков и входит в ряд к основным детским инфекционным заболеваниям. Основными возбудителями острого риносинусита являются: Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Streptococcus pneumoniaе (Стрептококк, вызывающий пневмонию), Moraxella catarrhalis (Морасселла катаралис). Как правило, при ОРС антибиотики не назначаются. Но и отказ от них может обернуться развитием хоть и редких, но достаточно серьезных осложнений: флегмоной орбиты (растечение гноя по орбите глаза), внутричерепным абсцессом (гнойник во внутричерепном пространстве), тромбозом венозных синусов (образование тромбов), остеомиелитом лицевых костей (гнойное расплавление кости) и т. д.


Прежде чем назначить АБТ при ОРС, необходимо ориентироваться на то:

  • Сколько дней сохраняются симптомы. Они должны присутствовать не менее 10 дней;
  • Наступило ли ухудшение после первоначального облегчения;
  • Каково течение заболевания – тяжелое: высокая температура, гнойные выделения из носа в больших количествах, периоорбитальный отек (отек вокруг глазного яблока), яркий болевой синдром:
  • Повышение СОЭ и С-реактивного белка.

мальчики в маскахЕсли появляется подозрение на бактериальный процесс, следует обратиться к оториноларингологу (ЛОР) для проведения риноскопии. Рентгенологическое исследование должно проводиться только в сложных случаях или серьезных подозрениях на развитие осложнений. В связи с этим главными задачами врачей становятся своевременное выявление бактериальных осложнений и корректное назначение антибактериальной терапии.
АБТ при внебольничной пневмонии
Возбудителями ВП в первую очередь являются бактерии. Но при этом очень важное внимание в процессе диагностики отводится возрасту и причинам, по которым развилась болезнь. Например, дети до полугода всегда и при любых обстоятельствах госпитализируются. Для возраста с 6 месяцев до 5 лет характерна пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. Именно этот возбудитель в 70-90% случаев является провокатором внебольничной пневмонии. Но есть еще несколько тоже не редко встречающихся патогенных агентов, это гемофильная палочка, микоплазма и хламидия.
Нельзя забывать и о вирусных пневмониях, а также о вирусно-бактериальных. Все эти факты говорят о том, что при выявлении у ребенка ВП требуется обязательное антибактериальное лечение. Диагноз «пневмония» (воспаление легких) выставляется только после подтверждения его на рентгенологическом снимке. Хотя никто не исключает и диагностические критерии, а это: температура, кашель и тахипноэ (частое дыхание). Такие диагностические методы необходимы для того, чтобы исключить другие детские инфекционные заболевания, например, бронхит, который не требует антибактериальной терапии.

Как выбрать правильный препарат для антибактериальной терапии?

мальчик принимает лекарствоДля того, чтобы корректно выбрать антибиотик (АБ) следует:

  1. Определить, есть ли у пациента аллергия на этот препарат;
  2. Рассчитать концентрацию АБ, подходящую данному пациенту;
  3. Определить чувствительность самого возбудителя к данному АБ.

Но при этом необходимо учитывать тот факт, что на сегодняшний день выбор АБ происходит опытным путём, то есть без высевания и определения возбудителя. В связи с такими обстоятельствами просто необходимо знать, какие бактерии и вирусы становятся провокаторами заболевания в пределах отдельно взятого заболевания, и определить их устойчивость тому или иному АБ.

Какие АБ лучше принимать при остром тонзиллофарингите у детей?

Практические всегда, когда речь заходит об остром тонзиллофарингите, лечебные мероприятия направляются против бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Так как БГСА не устойчив к пенициллинам (амоксициллин, феноксиметилпенициллин) и цефалоспоринам (цефотоксим, цефтриаксон), то именно антибактериальные препараты этих групп и становятся главными участниками лечебного процесса при остром тонзиллофарингите. К другим антибактериальным группам данный возбудитель чаще всего резистентен. При возникновении аллергической реакции на пенициллины и цефалоспорины, могут быть назначены линкозамиды (линкомицин). Также в лечебный процесс могут быть включены макролиды, но не все. По данным исследований существует отдельный ряд АБ этой группы, который в состоянии повлиять на БГСА. К ним относятся: мидекамицин, джозамицин, спирамицин.
Сложным выбор АБ делает еще и клиническая схожесть стрептококкового ОТФ с инфекционным мононуклеозом. Например, если при стрептококковом ОТФ аминопенициллиновая группа (амоксициллин, ампициллина) окажет положительный эффект, то при мононуклеозе прием этих АБ может привести к развитию пятнисто-папулезной сыпи.
В итоге стоит отметить, что лучшим вариантом выбора при стрептококковом ОТФ является цефалоспориновый ряд АБ.

Прием каких АБ приемлем при риносинусите?

снимок легкихВ этом случае наиболее активными возбудителями являются: Streptococcus pneumoniaе, а также Haemophilus influenzae. Этот факт говорит о том, что при лечении риносинусита практически всегда, ведущим антибиотиком будет являться амоксициллин. Хотя целесообразным может быть прием цефалоспоринов или макролидов. Но все это индивидуально. И назначение АБ должен контролировать квалифицированный специалист, опираясь на клинические, лабораторные исследования, а также на аллергоанамнез. Вся сложность выбора АБ при таком детском инфекционном заболевании как ОРС состоит в довольно высокой аллергенности пенициллинов. В этой ситуации наиболее верным решением будет назначение цефалоспоринов III поколения.

Что же принимать при внебольничной пневмонии?

Про ВП мы уже говорили выше, и, опираясь на представленные данные, мы можем сказать, что в первую очередь при выборе АБ следует определить этиологическую базу заболевания. Кроме этого немаловажным критерием выбора является возраст ребенка, тяжесть заболевания, имеющиеся осложнения, предшествующие заболевания и так далее.
По результатам тестов и практической деятельности стало очевидно, что амоксициллин – это наиболее эффективный и подходящий АБ при лечении ВП у детей с трех месяцев до пяти лет. Также не надо забывать и о цефалоспоринах и макролидах (кларитромицин и азитромицин), которые применяются при индивидуальной непереносимости и неэффективности пенициллинового ряда. Но, как и было сказано ранее, назначение АБ сегодня происходит эмпирическим путем, что не приемлемо, так как этиологическая база ВП весьма разнообразна.

Как определить режим приема АБ?

Назначая АБ, врач не должен забывать и о режиме его приема. С пациентом должно оговариваться: разовая и суточная доза АБ, система приема, число приемов в сутки и длительность приема.
Система приема АБ при остром тонзиллофарингите
Когда речь идет о лечении ОТФ, одновременно говорится и имеется в виду и излечение пациента и полное уничтожение стрептококка, который может вызвать осложнение при не полной его эрадикации (уничтожении).
Так, была выстроена схема лечения, которая включает десятидневный курс АБТ. Но это не касается бензатинпенициллина, который вводится однократно и действует на протяжении нескольких недель, и азитромицина, который назначается на пять дней. Если же назначенный десятидневный курс полностью не проводится, терапия оказывается не эффективной.

Правила АБТ острого риносинусита

сопли у грудничкаВрачи рекомендуют при ОРС принимать антибиотики не менее 7 дней и не более 14. Но при приеме азитромицина эти сроки сокращаются до 3-5 дней. Но по последним исследованиям было определено, что прием АБ вместе с назальными кортикостероидами делает лечение еще более эффективным.

Правила АБТ при ВП

Одной из ведущих и важных задач АБТ при ВП является определение длительности этого лечения. В общем, рекомендованный курс должен составлять от недели до двух недель. Но по последним рекомендациям его можно сокращать. Это связано с недавно проведенными исследованиями, которые показали, что у детей от двух месяцев до 5 лет как трехдневный, так и 10-тидневный курс АБТ одинаково действенны. Но они подвергаются множеству опровержений, в связи с тем, что у исследуемых пациентов не определялись возбудители и тесты не имели под собой этиологической основы. А если учесть, что возбудителем являлся вирус, то трехдневное выздоровление не может являться показателем терапевтической антибактериальной эффективности, так как вирус в состоянии самостоятельно пройти за те же три дня. Так что оптимальным будет АБ курс, который займет не менее пяти дней.

Видеоурок по ОРВИ

Заключение

В итоге надо подчеркнуть, что антибактериальная терапия при детских инфекционных заболеваниях должна включать в себя как первоначальную, определяющую возбудителя, базу, так и выбор правильного АБ и определение его корректного приема. Положительный результат от такого лечения может быть получен только после досконального изучения проблемы и при и индивидуальном подходе. Самостоятельное лечение и прием АБ может закончиться проблемами со здоровьем.