Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) определяется как клиническое состояние, при котором имеется аномальный избыточный рост бактерий в содержимом толстого кишечника, а именно в подвздошной кишке.
Обычно при данном заболевании происходит увеличение числа колониеобразующих единиц (КОЕ) более 105 на 1 мл еюнального, или подвздошного содержимого. Вся избыточная флора в основном представлена бактериями грамотрицательного типа. Чаще всего это анаэробные бактерии и энтерококки.
У детей СИБР сочетает в себе несколько симптомов и, таким образом, является симптомокомплексом, который включает:
- хроническую диарею;
- стеаторею;
- потерю веса;
- боль в животе;
- вздутие живота;
- мальабсорбцию пищевых веществ.
Содержание
Этиология
В детском возрасте причин развития данного синдрома достаточно много. К примеру, это могут быть:
- синдром раздражённого кишечника;
- муковисцидоз;
- нарушения моторной функции кишечника (в данную группу входит и спаечная болезнь, и псевдообструкция);
- медикаментозная гипохлоргидрия, то есть снижение выработки соляной кислоты;
- парентеральное питание, которое полностью заменяет энтеральное;
- синдром короткого кишечника.
Патогенетические особенности СИБР
Основным патогенетическим механизмом формирования СИБР становится перемещение бактерий из просвета толстого кишечника в полость тонкого кишечника. Эта ситуация становится причиной развития нарушений процессов тонкокишечного пищеварения и всасывания питательных веществ.
Диагностические возможности
В качестве диагностических методов, когда возникает избыточный рост бактерий, используются:
- бактериальное исследование двенадцатиперстной кишки;
- определение наличия деконъюгированных жирных кислот в содержимом двенадцатиперстной кишки;
- определение наличия азотистых веществ (метаболитов), таких как индикан, в моче;
- радиоизотопная диагностика.
В детском возрасте наиболее часто и эффективно используется водородный дыхательный тест (DLN) с использованием лактулозы.
Лечение СИБР
На данный момент СИБР лечится при помощи антибактериальных средств (гентамицин, амоклав, метронидазол, рифамиксин, норфлоксацин). Однако эффективность данной терапии на сегодняшний день не доказана и на сегодняшний же день нет стандартизованных схем лечения СИБР. При этом сами антибиотики могут нарушит баланс нормальной микрофлоры кишечника и привести к дисбактериозу.
Существуют нитрофурановые препараты, которые не вызывают микробного дисбаланса, однако их роль в уничтожении избыточной грамотрицательной флоры в рамках синдрома избыточного роста бактерий практически не изучена. Данные лекарственные препараты даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии устраняют бактериальный дисбаланс в кишечнике.
Краткие сведения об исследовании по поводу исследования нифуратела
В клиническом исследовании проводилось изучение воздействия нифуратела, одного из препаратов нитрофурановой группы, на СИБР у пациентов детского возраста.
В исследовании приняли участие 143 ребёнка в возрасте 5-16 лет. Девочек было 81, а мальчиков 62. У всех детей во время амбулаторного приёма были жалобы на вздутие и боли в животе, бурление в животе, жидкий пенистый стул, раннее насыщение во время еды. Боли в области пупка развивались после приёма пищи и продолжались такие эпизоды от 3 до 6 месяцев.
Всем были проведены трёхкратные исследования кала на бактериальную инфекцию, причём у всех она не подтвердилась. Также в исследование не были приняты пациенты с повышением температуры тела. Кроме того, полностью были исключены возможности муковисцидоза, мальабсорбции углеводов. Не включались в исследование и больные, которые ранее получали антибактериальную терапию, у которых были диагностированы: сахарный диабет, болезнь Крона, целиакия, аутоиммунный тиреоидит.
Суть исследования
Каждому ребёнку проводилось трёхкратное копрологическое исследование и проведение ВДТ с лактулозой.
Перед исследованием дети не принимали пищу в течение 12 часов, то есть тесты проводились после ночного сна на утро. Физические нагрузки за полчаса до проведения процедуры также были запрещены.
Начало тестирования
Сначала измерялся базальный уровень водорода, после чего больные дети выпивали раствор лактулозы. Подъём уровня препарата оценивали в течение получаса-часа. Если прирост составлял 10 промилле, то тест считался положительным и диагноз СИБР в тонком кишечнике подтверждался.
Тем пациентам, у кого подтвердился избыточный рост бактерий, назначали нифурател в дозе 15 мг на кг дважды в день курсом 10 дней или же проводилось назначение метронидазола в дозе 40 мг на кг с такой же частотой и на такой же срок.
Результаты исследования
Из 143 детей при проведении ВДТ был диагностирован СИБР у 91 ребёнка. Эти дети были разделены на две группы. В первую попали те, кто получал нифурател, а во вторую пациенты, принимавшие метронидазол. Подбор детей в группы был совершенно случайным (методом случайных чисел). Остальным больным детям, у которых ВДТ оказался отрицательным, назначалось симптоматическое лечение.
После 10 дней терапии симптоматика СИБР была устранена у 94% пациентов в первой группе и на 65% во второй. У 10% детей из первой группы контрольный ВДТ показал наличие СИБР. Побочные явления отмечены у 2 детей в виде головной боли, слабости, горечи во рту.
Во второй группе ВДТ показал наличие СИБР у 55% пациентов, при этом у 15 детей из 23 не наблюдалось клинического улучшения при использовании в качестве этиотропного средства метронидазола. При этом у трети детей второй группы отмечались побочные явления, причём четверым детям лечение пришлось отменить из-за непереносимости.
Рассуждения на тему СИБР
У детей различных стран мира заболеваемость СИБР варьирует от 2 до 38%. У 27% детей до 5 лет, проживающих в Австралии, обнаружено данное заболевание.
В выше описанном исследовании СИБР отмечен у 63% маленьких пациентов, которые предъявляли жалобы на диспепсические расстройства после исключения многих заболеваний, проявляющихся подобными симптомами. Именно в связи с получением таких данных дети с явлениями диспепсии и диареи должны обследоваться на наличие СИБР.
Трудности дифференциальной диагностики
Дифференциальная диагностика СИБР и мальабсорбции крайне затруднительна, поскольку во время СИБР может быть спровоцирована данная патология. Самым точным диагностическим методом, который стал «золотым стандартом», считается бактериологическое исследование тонкокишечного содержимого. Однако эта методика инвазивна, дорога и не может быть выполнена всем пациентам (к примеру, практически невозможно её выполнить у детей грудного возраста). Поэтому для уточнения диагноза «синдром избыточного роста бактерий» применяется ВДТ, имеющий чувствительность в пределах 86%, а специфичность в пределах 91%.
В России применяется анализатор ЛактофаН2. Он адаптирован к использованию у пациентов младшего детского возраста.
Трудности лечения СИБР у маленьких детей
Как уже было сказано выше, используются антибактериальные препараты, эффективность которых при этой патологии не подтверждена. Многие специалисты настроены на такую терапию у детей скептически ещё и потому, что велико число побочных эффектов.
Использование пробиотических лекарственных препаратов сталкивается с недостаточной доказательной базой их эффективности и безопасности. Это лечение в некоторых случаях может приводить к катетер-ассоциированному септическому состоянию ребёнка. Кроме того, у здоровых детей и детей с СИБР какие-либо различия в составе нормальной сапрофитной флоры кишечника.
Заключительное слово
Именно в связи со сложившейся ситуацией для лечения СИБР специалисты находятся в поиске адекватного эффективного и безопасного лекарственного средства.
Исследование показало, что группа нитрофуранов обладает этими качествами и может без особых проблем применяться в практике лечения детских болезней кишечника, таких как синдром избыточного бактериального роста.
Нифурантел — препарат, который демонстрирует неплохую переносимость, отсутствие большого числа побочных эффектов, а это в свою очередь формирует большую приверженность детей к лечению.
На основании данных, проведенного исследования, нифурантел намного эффективнее метронидазола, и, что важно, безопаснее. Нифурантел показал лучшую переносимость, купирование симптомов СИБР шло намного быстрее и качественнее, чем при использовании классического лечения СИБР метронидазолом.
Таким образом, исследование показало, что изучение препаратов нитрофуранового ряда должно проводиться на более обширном и массовом уровне, дабы в будущем облегчить состояние пациентов и избавить их от СИБР.
