16 мая 2014 | Нет комментариев | Аллергия | Tags: ,

бронхи  и  лёгкиеВ  детской   медицинской  практике  достаточно   часто   возникают    бронхообструктивные  состояния  в рамках   какого-либо   заболевания  дыхательной  системы,  причём  такие  болезни   протекают  нередко  в тяжёлой   форме с наличием    недостаточности   дыхания с развитием  впоследствии  обструктивного  бронхита  и   бронхиальной  астмы (БА).   

Определение   бронхообструктивного  синдрома (БОС)

БОС в клинике  не  используется  в качестве   самостоятельного   заболевания,  потому  как  возникает  он  при   многих   болезнях  у маленьких     взрослых  детей.  К  примеру,  БОС   может  развиться при:

  • аспирации пищи  во  время   проблем  с глотанием;
  • врождённых   нарушениях   развития  носоглотки;
  • гастроэзофагеальном  рефлюксе;
  • поражении   респираторного  тракта.

При   бронхообструкии  происходит  нарушение  проходимости   бронхиального   дерева  для воздуха,  так  как   увеличивается  сопротивление   дыхательных   путей. Если   говорить   о   БОС,  как  реакции  организма,  то   он  относится  к  защитным  реакциям на  внедрение  инородных  тел,   аллергенов  и  инфекционных  агентов. При   помощи  БОС не  происходит  проникновения  в  лёгкие  этих     вредных  элементов, а тем  самым    не  развивается  пневмония.

Защитный  механизм реализуется  при   увеличении  секреции  слизи,  формированием  воспалительных  изменений  в  слизистой  бронхов  и  бронхиол, развитием  кашля  и  спазма   бронхов.

Патогенетические  особенности

Воспаление  при   БОС   начинается с  непосредственным  участием   клеток  эпителия, макрофагов,  гранулоцитов,  моноцитов. Мелкие бронхи  становятся  практически  непроходимыми  для  воздуха  из-за  возникновения  всех  выше  описанных  процессов. Просвет   бронхов   закрывается   слизью  и   слущенными  клетками. Происходит  нарушение   нейрорегуляции, развивается  гиперреактивность   бронхов из-за   воздействия  на   дыхательный  тракт   провоспалительных  веществ   цитокинов.

И  при   аллергическом  и  при  инфекционном   воспалении  происходит   нарушение  работы  реснитчатого   эпителия,  что  в свою  очередь  приводит   к нарушению    удаления  избытка  слизи. Слизь  также   обезвоживается  и  становится  вязкой. Развивается  кашель.гистологическое   изменение   ткани   лёгкого

Токсины   бактерий  и  вирусов  повреждают   мерцательный (реснитчатый)  эпителий  и  дополнительно  нарушают  его  работу. Помимо   этого  фактора   к повреждению   эпителия  ведёт  также  горячий  воздух,  вдыхание   химически  активных  веществ, таких  как   чистый  кислород,  аммиак.

Как  выглядит  мерцательный  эпителий дыхательных  путей?

Эпителий  представлен  собственно  эпителиальными  клетками,  которые  снабжены   ресничками. Реснички  постоянно осуществляют  монотонные   мерцающие  движения  по  направлению  к выходу  из дыхательного  тракта.  Эти   движения  и  кашель  приводят  к очищению   респираторной  системы  от   вредных   веществ.

Секрет   бронхов   выделяется   бокаловидными  клетками, подслизистыми   бронхиальными   железами, плазматическими  клетками,  является   продуктом   транссудации плазмы  крови,   секреции  альвеолоцитов  2-го типа,  секреторных  клеток  Клара. Суммарно  такой   секрет  оказывает   выраженное   противомикробное  действие.

При  нарушении   очищения   бронхов  свойства   секрета  изменяются,  и он   уже   становится  прекрасной   питательной  средой  для   размножения   патогенных  микроорганизмов.

Какие  структуры  организма   участвуют  в формировании  кашля?

Из  основных  составляющих  кашлевого  рефлекса  стоит выделить:

  • кашлевые  рецепторы,  которые  расположены   по  ходу  дыхательных  путей,  начиная  от  нижней  части  глотки  и   заканчивая диафрагмой  и  перикардом  сердца;
  • афферентные  нервные  волокна;
  • кашлевой  центр  продолговатого  мозга;
  • эфферентные (двигательные)  нервы,  по  которым  импульс  поступает  от  мозга  к  периферическим  клеткам дыхательной  системы;
  • дыхательные  мышцы.

Несовершенство   кашлевого  рефлекса очень   хорошо  определяется   у  детей  раннего  возраста. У   них   часто  отсутствует  кашель  при    наличии  острой  патологии   респираторной  системы. Также  кашель   может  провоцировать  у таких  детей  и   рвоту, срыгивания,  и  отказ  от  пищи.

рентгенограмма   лёгких  ребёнкаХарактеристики кашля

Кашель  характеризуется  по   наличию  отделяемого.  Таким  образом,  он  делится  на   сухой кашель  и  влажный.

Практически  никогда  нельзя  определить  характер  мокроты  у детей   до  6 лет,  потому  что   они   чаще  всего  проглатывают  её. При  влажэном  кашле  очень  важен  характер   мокроты,  то  есть   цвет,  консистенция. Эти  параметры   мокроты   напрямую  зависят  от  этиологии  заболевания.

У  детей  одним  из  основных  патофизиологических  механизмов  БОС  является  отёк,  бронхоспазм  и   гиперсекреция   слизи. Если  течение   бронхита  затяжное,  можно выявить  образовавшийся   фиброз  и  склероз  лёгких и   бронхов. Это   говорит  о  том,  что  произошла  структурная  перестройка   бронхов.

В  связи  с   морфофункциональными  особенностями  маленьких  детей бронхообструкция  у  них  возникает  намного  чаще, чем  у взрослых. Это   объясняется:

  • узкими   дыхательными  путями;
  • сниженной  эластичностью  легочной  ткани;
  • податливостью   хрящей  бронхов;
  • недостаточной   твёрдостью (ригидностью)  грудной  клетки;
  • склонностью  к  развитию  отёков;
  •  неравномерным  развитием   мышечной  стенки   бронхиального  дерева.

Нейрорефлекторные   механизмы   у детей  раннего  возраста  приводят  к   повышенной  реактивности   бронхов. К  примеру,   у грудных  детей отмечается   ваготония,  которая  способствует  спазму  бронхов, расширению  сосудов,  повышенной  потливости,  развитию  отёков,  дискинезии  кишечника.

Поэтому  можно  отметить,  что   все  анатомо-физиологические  особенности   детей  раннего  возраста  способствуют  развитию   такого состояния ,  как  бронхообструкция.

Очень  часто  в педиатрии   БОС   возникает  в связи   с  внедрением  в организм  ребёнка  аллергического  и  инфекционного  агента. Из  инфекционных  заболеваний   отметим:

  • респираторный  микоплазмоз;
  • хронический  бронхит;
  • острый   бронхиолит;
  • бронхопневмонию;
  • коклюш  и  паракоклюш.

К   аллергическими  заболеваниям относятся:поражение  лёгких  на  рентгене

  • бронхиальная  астма;
  • поллиноз;
  • аллергическая  реакция  на  лекарственные  препараты;
  • синдром  Леффлера,  или   простая легочная  эозинофилия.

Дифференциальная  диагностика

Дифференцировать   БОС  выше  приведенной  природы  необходимо  с:

  • наследственными  и   врождёнными   болезнями   дыхательной  системы;
  • патологией   гастроэзофагеальной  области;
  • врождёнными  пороками  сердца;
  • объёмными  образованиями  в грудной  клетке;
  • инородным  телом  бронхов;
  • синдромом  постназального  стекания.

Осложнения   БОС  в связи  с кашлем

Из-за  кашля   при   БОС   могут   развиться:

  • кровоизлияния  в склеры  и   раздражительность;
  • тошнота  и  рвота;
  • растяжение   мышц  и   аспирация   пищи;
  • эмфизема  лёгких  и  ателектазы,  то  есть  спадание   лёгкого;
  • повышение  венозного  и  артериального  давления;
  • обморок.

Лечение   БОС

эуфиллин

Терапия должна  быть  направлена  на  устранение   этиологического  фактора,  который  привёл  к  развитию   бронхообструкции. Однако   в  реальной  жизни    первоначально  проводится  устранение   спазма  бронхов  при  помощи   бронхолитиков. Если   форма  БОС   тяжёлая,  может  понадобиться  и   оксигенотерапия,  искусственная  вентиляция  лёгких,  поэтому  такие  пациенты  обязательно  подлежат  госпитализации.

Терапия   бронхолитиками

Из    препаратов   расширяющих  бронхи  чаще  всего  пользуются   сальбутамолом,  сальметеролом  в виде  спейсеров  и  аэрозольных   баллончиков. Беродуал,  который    включает в себя   м-холинолитик ипратропиума  бромид  и ?2-адреномиметик короткого действия  фенотерол,  используется   в  том  случае,  если  не  помогает   монотерапия. Применять  беродуал  можно   по  0,5  мл  до  3 раз  в сутки.

Сальбутамол  также  можно  вводить  внутривенно  в виде  лекарственной  формы  вентилор.
При  необходимости  используют   препарат  резерва   эуфиллин. Обычно  эта  необходимость  возникает  при  неэффективности  ?2-агонистов короткого  действия.

Противовоспалительные  препараты  при  БОС

С   целью  снятия  воспаления   аллергического  и  инфекционного  используются   глюкокортикостероидные  гормоны в виде  ингаляции. Лечение   ими  проводится  в течение   1  месяца. Доставка   препарата  к месту  назначения  лучше  всего  осуществляется  при  помощи  небулайзера.  При   бронхиальной  астме  данные  препараты  используются  как  базисное  лечение.

Улучшение   отхождения  мокроты  из  бронхов

С  этой   целью  используются  противокашлевые   и отхаркивающие  вещества. В   начале  заболевания   используются  противокашлевые   средства,  так  как   пациента  в это в время   мучает   сухой  надсадный  кашель. Их  назначение   длится   1-2  дня. Из  противокашлевых  средств  стоит  отметить   кодеин,  который  относится  к  наркотическим  препаратам,  и окселадин,  который   относится  к ненаркотическим препаратам. Существуют  также противокашлевые  препараты   центрального  действия  без  влияния  на  дыхательный  центр. Это  либексин и  гелицидин.

мвльчик  вдыхает  лекарство  из   ингалятора

Если    мокрота  отделяется  обильно,   данные   противокашлевые  вещества  противопоказаны.

Из  отхаркивающих  средств   стоит  выделить:

  1. Средства,  стимулирующие отхаркивание. К  ним  относятся  производные  термопсиса  и  алтея,  солодки  и  терпингидрата. Они   увеличивают  активность  мерцательного   эпителия.
  2. Муколитические  препараты. Это  препараты  выбора   у  детей  раннего   возраста.   Из  них  широко  используется  гвайфенезин,  который  является  и  секретомоторным  и   муколитическим   средством. Также  популярен  ацетилцистеин,  но  он  может   вызывать  спазм  бронхов. БОС  неплохо   лечится  при  помощи   бромгексина и  амброксола. Амброксол  можно  добавлять  к  беродуалу  в небулайзер,  что   улучшает отхождение  мокроты.
  3. Комбинированные  препараты

Заключение

Бронхообструкция  встречается  более  чем   при  сотне  заболеваний,  поэтому    вопросы  его  правильного  купирования  всегда  остаются  актуальными.

Использование  противокашлевых  средств  при  данном  состоянии  нецелесообразно,  так  как   происходит  угнетение   кашлевого  центра  и   мокрота  застаивается  в дыхательных  путях, а  это  повышает  вязкость  и    бактериальную  её   обсеменённость.

Детям  раннего  возраста  при  аллергическом  и  инфекционном  БОС обосновано  назначение   растительных  отхаркивающих  средств,  однако  у  пациентов  с аллергической  патологией  необходимо  аккуратно  использовать  лекарственные  травы,  так  как  их  применение   может  усугубить  основное  заболевание.