23 мая 2014 | Нет комментариев | Инфекционные заболевания | Tags: ,

морфология кровиЭтиология

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – это полиэтиологичное инфекционное заболевание.  Причиной данной патологии могут быть:

  • Вирус Эпштейна — Барра (или герпес вирус четвертого типа);
  • Цитомегаловирус;
  • Герпес вирусы 6-го и 7-го типов,
  • Вирус токсоплазмоза;
  • Аденовирус;
  • ВИЧ (острая стадия);
  • Неуточненная этиология (когда при наличии явных клинических признаков возбудитель обнаружить не удалось).

Однако основным этиологическим фактором является вирус Эпштейна – Барра (ВЭБ), который является причиной патологии в 95% случаев.

Патогенез

Вирус мононуклеоза (или ВЭБ) поражает В-лимфоциты, дендритные клетки (имеющие рецептор CD21) и клетки эпителия слизистой оболочки носовой полости и слюнных желез. В некоторых случаях инфицируются Т-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, нейтрофилы.

В человеческом организме вирус существует в двух формах:

  1. Активная фаза протекает при остром процессе, либо при рецидиве хронического. Для нее характерно бурное размножение ВЭБ с синтезом вирусной ДНК, накопление вирусных частиц в пораженной клетке, ее гибель, выход вируса и поражение новых клеток.осмотр ребенка
  2. Латентной фазой называют состояние, когда вирус находится в ядре клетки в неактивной форме, продлевая существование клетки-хозяина и размножаясь вместе с ней. В некоторых случаях, при недостаточном контроле со стороны иммунной системы, возможно размножение В-лимфоцитов, пораженных вирусом и развитие лимфопролиферативной болезни, для которой характерны такие клинические формы, как лимфомы Беркитта и Ходжкина, носоглоточная карцинома и пр. Также ВЭБ способен стимулировать лимфоциты, вызывая формирование аутоиммуных заболеваний.

В основе патогенеза инфекционного мононуклеоза лежит иммунный патологический процесс, в результате которого поражаются инфицированные вирусом клетки, в основном В-лимфоциты и клетки эпителия, который покрывает небные миндалины. Основной точкой приложения вируса являются лимфоидные органы и их части, в которых находятся в-лимфоциты и дендритные клетки. В острый период заболевания одномоментно поражено около 20% от всех лимфоцитов, находящихся в периферическом кровотоке. В дальнейшем, по мере разрешения процесса, количество инфицированных вирусом клеток снижается, и определенное их число в организме остается навсегда.  Вирусная нагрузка снижается и  активные Т-лимфоциты, которые участвовали в уничтожении пораженных клеток, сыграв свою роль, частично погибают, а частично превращаются в клетки памяти.

Клинические проявления

В раннем детском возрасте характерно стертое течение заболевания, без развития характерной клинической картины. В 45% случаев первичная ВЭБИ протекает в форме ОРИ, которая не имеет каких-либо специфических симптомов.

Вторым по распространенности вариантом является инфекционный мононуклеоз (около 20%) с классической клинической картиной, который характерен для подросткового возраста. Связано это с тем, что иммунитет в этом возрастном периоде становится более зрелым, нежели у маленьких детей, поэтому и иммунный ответ ярче и клинические проявления более сильно выражены. Для клиники ИМ характерно наличие ангины в сочетании с синдромом системного иммунного ответа и поражением лимфоидных органов.  Начало заболевания бурное, с быстрым повышением температуры до субфебрильных цифр, выраженными признаками интоксикации. Сопровождается все это болью в горле, заложенностью носа из-за наличия аденоидита (при отсутствии насморка),  храпом во сне. Характерно также увеличение лимфоузлов (как правило, шейных и подчелюстных), иногда возникает генерализованная лимфоаденопатия. Очень часто на миндалинах имеются плохо снимаемые налеты, в состав которых входит эпителий слизистой. В 50% случаях будет присутствовать гепато — и спленомегалия.

Нарастание клинической симптоматики происходит постепенно, на протяжении нескольких дней. Но, как правило, все вышеперечисленные симптомы сразу встречаются редко, часто развернутая клиническая картина не характерна и некоторые симптомы могут отсутствовать. В таких случаях требуется лабораторное подтверждение диагноза.

Диагностика мононуклеоза

Сразу диагностировать ИМ позволяет обнаружение атипичных мононуклеаров более 10% в общем анализе крови.   Однако необходимо помнить о том, что в большинстве случаев  эти клетки появляются в периферической крови не ранее пятого дня заболевания, в некоторых случаях — после 10-го.  А у 7% больных их может не быть в принципе. Диагноз в таком случае выставляют на основании клинической картины.

Кроме мононуклеаров, при ИМ в  анализе крови будет характерен также небольшой воспалительный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, но при этом он сочетается с повышенными моноцитарными и лимфоцитарными клетками.

Неспецифическим признаком наличия инфекционного мононулеоза будет увеличение в сыворотке крови количества печеночных трансаминаз (АлАТ и АсАТ) и ферментов печени (ЛДГ), что может объясняться (кроме прямого цитотоксического действия вируса) еще и наличием синдрома системного воспалительного ответа и связанными с ним изменениями метаболизма. Поэтому, при наличии ангины, желательно взятие крови на биохимический анализ.

Анализ на мононуклеоз (дополнительные тесты)

Как вспомогательные способы диагностики, могут использоваться следующие:

  • Измерение титра гетерофильных иммуноглобулинов (так называемая реакция Пауль – Буннеля). Основным плюсом исследования является то, что данные антитела обнаруживаются только при первичной форме ИМ, вызванной ВЭБ-инфекцией, а  при инфекционном мононуклеозе иного происхождения их нельзя обнаружить. Однако высокий процент ложных отрицательных результатов у детей дошкольного и младшего школьного возраста является его существенным недостатком.
  • Исследование серологическими методами: выявление иммуноглобулинов М к антигену капсида и иммуноглобулина G к раннему антигену ВЭБ, соответственно анти-VCA IgM и анти ЕВЕА IgG.
  • Обнаружение вируса в его фазе активного размножения (нахождение ДНК ВЭБ в сыворотке крови).

Лечение мононуклеоза у детей

Показаниями для назначения антибактериальной терапии при ИМ являются: выраженные воспалительные признаки в анализе периферической крови, увеличение белков острой фазы воспаления — прокальцитонина (более 3 нг/мл) и С-реактивного белка (более 75 мг/л), повышение скорости оседания эритроцитов. Из препаратов используют группы цефалоспоринов и  макролидов. Противопоказано применение аминопенициллинов из-за высокой вероятности развития аллергической реакции замедленного типа и появления сыпи, которая способна прогрессировать вплоть до некролиза («ампициллиновая сыпь»).

Кроме антибактериальных средств, в терапии инфекционного мононуклеоза применяют также препараты следующих групп:

  • Противовирусные – не используют в острой фазе инфекции, но назначение имеет смысл при хронических заболеваниях, ассоциированных с ВЭБ. Также применяют при тяжелых формах ВЭБИ, при которых будут вовлекаться в патологический процесс внутренние органы и центральная нервная система (гепатит, кардит, менингоэнцефалит).
  • увеличение слюнных желез как симптомГлюкокортикостероиды. Ранее применялись достаточно широко, затем их перестали использовать при легких формах ВЭБ-инфекции из-за иммуносупрессивного действия. Однако в некоторых случаях назначение ГКС обосновано: тяжелые варианты ИМ, которые протекают с выраженной обструкцией дыхательных путей и поражением ЦНС, с наличием в периферической крови цитопений. ГКС применяются курсами до двух недель с постепенным снижением дозы, в особо тяжелых случаях используют пульс-терапию метилпреднизолоном.
  • Иммуностимуляторы – не используют в остром периоде болезни. Применение целесообразно в период восстановления для купирования возникающего вторичного иммунодефицита.
  • Гепатопротекторы, желчегонные используют при вовлечении в патологический процесс печени  и возникновении тяжелой формы гепатита.
  • Симптоматическое лечение включает в себя: жаропонижающие при лихорадке (парацетамол), при болях в горле ибупрофен.
  • Заложенность носа и храп во время сна являются характерным симптомов ИМ, который вызывается ЭБ-вирусом. Объясняется это возникающим воспалением и гипертрофией миндалин глотки, а также отеком слизистой оболочки носа. Причем отек носа протекает без образования жидкого отделяемого, поэтому малоэффективными окажутся капли, предназначенные для сужения сосудов носовых ходов. В таких случаях целесообразно применение ГКС для местного использования (назонекс).

Достаточно спорным вопросом является уместность назначения Н1-блокаторов как для лечения конкретно врач  и  шприцинфекционного мононуклеоза, так и для терапии «ампициллиновой сыпи». Так как ни в одном, ни во втором случаях не формируются иммуноглобилин Е – зависимые реакции, а действуют реакции Т-клеток, которые не зависят от гистамина.

Итак, можно сделать вывод о том, что основным в развитии инфекционного мононуклеоза будет наличие патологического иммунного воспаления, которое вызовет вирус Эпштейна –Баррра, а реализовано оно будет агентами клеточного иммунитета. Данная патология чаще всего протекает благоприятно и разрешается самостоятельным путем. Основным в терапии является  симптоматическое лечение с облегчением патологических симптомов болезни. Антибактериальная терапия используется исключительно по показаниям, при этом наличие трудноотделяемых налетов на миндалинах не будет являться серьезной причиной для назначения антибиотика. В лечении также могут применяться глюкокортикостероиды (в случае тяжелых форм патологии) коротким курсом. Как правило, не требуется назначение витаминов, гепатопротекторов и Н1-блокаторов, так же как и соблюдения специальной диеты.