24 марта 2014 | Нет комментариев | Заболевания крови | Tags:

форменные элементы кровиДля достижения успеха в лечении больного, основополагающим является правильно установленный диагноз. Знание основных симптомов заболевания, особенностей его течения позволяет врачу выстроить первичный диагностический конструкт, подтвердить или опровергнуть который, позволяют результаты параклинических методов исследования, проводимых на  следующем этапе диагностического процесса.

В настоящее время, в клиническую медицину внедрено значительное количество современных методов исследования –  радионуклидных,  тепловизионных, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, но по-прежнему не теряет свою диагностическую ценность исследование показателей периферической крови.

Что  собой  представляет   общий  анализ  крови?

Клинический анализ крови — это базисное  исследование, которое  выполняется практически во всех случаях обращения пациента к врачу, поэтому умением правильно интерпретировать результаты общего анализа крови должны обладать врачи всех специальностей.

Кровь реагирует изменением своего состава, как клеточного, так и биохимического, на любые процессы в организме физиологического (физическая нагрузка, прием пищи, беременность) и патологического характера (болезнь, воздействие физических, химических факторов).  Результаты общего анализа крови у детей демонстрируют лабильность ответа кроветворной системы детского организма .

Показатели периферической крови у детей

Клетки крови  не соединены между собой, а находятся во взвешенном состоянии в плазме (жидкой части крови).  Эти клетки называются форменными элементами крови и делятся на:

  • белые кровяные клетки – все формы лейкоцитов;
  • красные кровяные клетки – эритроциты и их предшественники;
  • красные кровяные пластинки — тромбоциты.

Нормальный общий анализ крови у здоровых детей имеет возрастные физиологические особенности. Сразу после рождения в крови новорожденного наблюдается  физиологическая эритремия – повышенное содержание эритроцитов (4,5-7,2 х1012/л)  и их предшественников ретикулоцитов (20–50‰), встречаются ядерные формы эритроцитов,  а также характерно повышенное содержание гемоглобина (180-220 г/л).

клетки крови через электронный микроскоп

Скорость оседания эритроцитов  у новорожденных  низкая – 0-0,5 мм/час, что обусловлено увеличением количества эритроцитов в крови. Показатели гематокрита высокие и достигают 54%. Цветовой показатель колеблется от 1,0 до 1,3. Эритроциты имеют разную величину (анизоцитоз) с преобладанием макроцитов (эритроциты с диаметром 7,9—8,2 мкм при   норме 7,2—7,5 мкм).

Такие изменения показателей красной крови у ребенка раннего неонатального периода закономерны и обусловлены особенностями внутриутробного дыхания плода.

Эритроцитарная  составляющая крови

По мере становления легочной дыхательной функции у ребенка,  в результате уменьшения интенсивности эритропоэза (выработки эритроцитов), физиологического гемолиза части эритроцитов, количество красных кровяных клеток в кровяном русле постепенно снижается. Также  резко уменьшается количество гемоглобина и происходит постепенное замещение его фетальной формы на  гемоглобин  взрослого типа. Постепенное снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в периферической крови продолжается в течение первых месяцев жизни ребенка и к 5-6 месяцам результаты общего анализа крови регистрируют  наиболее низкие их показатели. Параллельно снижению количества красных кровяных телец,  уменьшается величина гематокрита до 36%.

Содержание гемоглобина составляет 116–120 г/л, а иногда может снижаться до 108 г/л, количество эритроцитов составляет от 3,0х1012/л  до 4,5х1012/л.  Вместе с тем СОЭ увеличивается в этом возрасте до 10-14 мм/час. Эти изменения обусловлены анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка на первом году жизни:

  • быстрым нарастанием массы тела  малыша;
  • увеличением объема кровяного русла;
  • истощением запасов железа;
  • незрелостью кроветворной системы у детей первого года жизни.

По мере становления органов кроветворения у ребенка, пополнения запасов железа в организме (главным образом за счет введения прикормов) показатели периферической красной крови стабилизируются. Нормальный общий анализ крови у детей в возрасте от полугода до 5 лет регистрирует следующие показатели красной крови:

  • содержание гемоглобина не ниже 110г/л;
  • количество эритроцитов 4,5-5,0х1012/л;
  • цветовой показатель 0,75- 1,0;
  • гематокрит 0,33-0,42.

В последующем состав красной крови приближается к таковому  у  взрослых.

Анемии у детей

микроскоп  и  кровь

Наиболее частым патологическим изменением в анализе крови у детей является снижение содержания гемоглобина (Hb) и эритроцитов. Снижение Hb у детей в возрасте от полугода до 5 лет ниже 110г/л, количества эритроцитов ниже 4,0х1012/л, у детей старше 5 лет — ниже 120 г/л и 3,5х109/л  соответственно следует расценивать как анемию.

Классификация  анемий

В зависимости от величины падения гемоглобина расценивается степень тяжести состояния:

  • легкая – концентрация Hb 109-90 г/л;
  • средняя – концентрация 89–70 г/л;
  • тяжелая  — Hb  ниже 70 г/л.

В зависимости от функционального состояния эритропоэза, которое можно оценить по числу ретикулоцитов (клетки-предшественники эритроцитов) в периферической крови, различают анемии:

  • регенераторные —  количество ретикулоцитов 1,0-5%  (15-50 ‰ от числа всех эритроцитов);
  • гиперрегенераторные – количество  ретикулоцитов более 5% (свыше 50 ‰ от числа всех эритроцитов);
  • гипорегенераторные  — количество менее 0,2%  (менее 5 ‰ от числа всех эритроцитов );
  • арегенераторные (апластические) – ретикулоциты  не определяются.

 По степени насыщения эритроцитов гемоглобином различают:

  • гипохромные  анемии (ЦП < 0,85),
  • нормохромные (ЦП 0,85–1,0),
  • гиперхромные (ЦП > 1,0).

В совокупности с клиническими данными особенности гемограммы  позволяют врачу выявить патогенетическую причину анемии.

Железодефицитные  анемии

кровь при гемолитической анемии

Наиболее часто в практике врача педиатра  встречаются железодефицитные анемии. Морфологические особенности этого типа анемий демонстрируют результаты общего анализа крови:

  • падение гемоглобина ниже 110 г/л;
  • гипохромия — значение ЦП менее 0,85;
  • ретикулоцитоз до 20%;
  • анизоцитоз в общем анализе крови, микроцитоз, пойкилоцитоз (изменение размеров и формы эритроцитов);
  • увеличение СОЭ.

В12 и фолиеводефицитные  анемии

Для мегалобластной (В12 и фолиеводефицитных) анемии, еще одного  представителя из группы анемий с нарушением кровообразования, характерно:

  • гиперхромия эритроцитов
  • нормо- или гиперрегенераторная реакция костного мозга (увеличение числа ретикулоцитов)
  • увеличение СОЭ
  • в мазке периферической крови макроциты, мегалоциты и мегалобласты.

Апластические анемии

Характерные особенности имеют анемии, связанные с угнетением ростков гемопоэза (апластические):

  • ЦП менее 0,85;
  • на ранней стадии болезни  норморегенераторная реакция костного мозга с переходом в гипорегенераторную в терминальной фазе;
  • при поражении всех ростков гемопоэза — лейкопения, нейтропения, возможен агранулоцитоз, тромбоцитопения;
  • повышение СОЭ;
  • в мазках — дегенеративные клеточные формы.

серповидноклеточная анемия- кровьПостгеморрагические анемии

Постгеморрагические анемии, возникающие вследствие острой кровопотери,  являются нормохромными , гиперрегенераторными и могут сопровождаться увеличением числа лейкоцитов и нейтрофилов со  сдвигом ядерной формулы влево, увеличением СОЭ.

В ситуациях усиленного кроверазрушения вследствие различных причин  — наследственных нарушений, воздействия токсических факторов, механического повреждения эритроцитов,  возникают гемолитические анемии. Для них характерны  свидетельствующие о нормохромии эритроцитов, гиперрегенераторном типе гемопоэза  в сочетании с лейкоцитозом и ускоренной реакцией оседания эритроцитов; в мазках крови  регистрируются эритроциты  неправильной формы и величины — овалоциты,серповидноклеточные, стоматоциты).

Анемический синдром в клинике тяжелого сепсиса, шоковых состояний, ожогах имеет черты дефицитных  анемий с повышенным разрушением эритроцитов.

Эритроцитозы

Количество эритроцитов  в периферической крови свыше 5,2 ? 1012/л у детей старше полугода расценивается как эритроцитоз. Общий анализ крови у взрослых при таких состояниях демонстрирует увеличение числа красных кровяных клеток  свыше 4,7х1012/л у женщин и свыше 5,5х1012/л  у мужчин. Эти изменения могут возникать как физиологическая реакция организма при стрессе, голодании, повышенной физической нагрузке, усиленном потоотделении,  подъеме на высоту в горах.

Патологические эритроцитозы характерны для состояний сопровождающихся кислородным голоданием (отравление угарным газом, анилином, заболевания легких, хроническая сердечная недостаточность, «синие» пороки сердца).

Эритроцитозы могут бать относительными и абсолютными. Относительные возникают в результате гемоконцентрации как результат потери жидкости (диарея, ожоги, потоотделение). Абсолютные эритроцитозы являются результатом повышенной выработки эритроцитов костным мозгом.

Состояния гиперпродукции  красных кровяных телец подразделяются на первичные и вторичные.эритроциты при серповидноклеточной анемии Первичный абсолютный эритроцитоз встречается редко и возникает в результате неопластического перерождения эритроидного ростка костного мозга (эритробластный лейкоз) или наследственно обусловленной особенности гемопоэза (наследственные эритроцитозы). Вторичные эритроцитозы, которые встречаются чаще, являются результатом воздействия на костный мозг различных факторов, которые индуцируют кроветворение. Самый мощный стимулятор гемопоэза – состояние кислородного голодания – артериальная гипоксия.

Эритропоэтин – гормон, вырабатываемый преимущественно в почках, является физиологическим стимулятором эритропоэза.  В результате локальной почечной ишемии при стенозирующем поражении почечных артерий, кистах почек, гидронефрозе повышается выработка эритропоэтина, что приводит к увеличению количества эритроцитов. Кроме того  туморозные образования  почек, надпочечников, гемангиобластомы мозжечка, нейробластомы  могут продуцировать эритропоэтин.