6 марта 2014 | Нет комментариев | ЛОР-заболевания | Tags:

ангина дает осложнение на сердцеjpg» width=»500″ height=»300″>Этиология

 Острый  тонзиллофарингит является наиболее распространенной инфекцией и наиболее частой патологией детского возраста. Как правило, он имеет как вирусную (в большинстве случаев), так и бактериальную природу. Вирусными агентами являются, в основном, вирусы респираторные, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барра.   В качестве микробного агента в основном называется бета-гемолитический стрептококк группы А, который является причиной  около 20-30% всех случаев острого воспаления глотки и миндалин у детей (5-15% у взрослых). Остальными бактериальными возбудителями являются анаэробы, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma  pneumoniae  и многие другие.

Стратегия терапии

Принципы лечения данного заболевания зависят от этиологического фактора. В случае вирусной природы тонзиллита  специфической терапии не требуется.   В случае бактериальной нестрептококковой  флоры необходимость антибактериальной терапии ставится под сомнение ввиду  недоказанности участия данных микроорганизмов в развитии осложнений острого тонзиллофарингита, а также невозможности  дифференцировать простое носительство данной флоры от ее клинического проявления.  Поэтому единственным  показанием для назначения этиотропной противомикробной терапии является  стрептококковая этиология данной патологии (исключение составляют дифтерия и гонококковый тонзиллит).

  По этиологическому признаку в МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) все тонзиллиты  разделяют на:

  1. стрептококковые;
  2. бактериальные тонзиллиты, вызванные иной флорой.врач и  пациент

В течение многих лет проводились  неоднократные попытки упорядочить, привести к одной системе и к единому стандарту  принципы и тактику лечения этой патологии, в результате чего возникло множество клинических рекомендаций национального и международного характера.

И, тем не менее,  несмотря на такой невысокий процент гемолитического стрептококка, около 95% пациентов в случае заболевания получают этиотропную  антибактериальную терапию. То есть фактически большинство пациентов, имеющих клинические признаки острого тонзиллита и фарингита, что позволяет говорить о необоснованном применении противомикробной терапии в случае данного заболевания, что в свою очередь, приводит повышению антибактериальной нагрузки на популяцию микроорганизмов и, как следствие, к усилению устойчивости этой популяции к терапии. Также для конкретного пациента излишнее и ненужное лечение ведет к увеличению риска возможных реакций на антибиотики и к возрастанию стоимости лечения заболевания.

  Вместе с тем, при недостаточной диагностике и не назначении антибактериальных препаратов в случае наличия стрептококка,  возникает высокая вероятность осложнений.  При стрептококковой инфекции они могут быть ранние, гнойного характера (гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс) и  поздние,  иммунологические (гломерулонефрит, ревматизм, миокардит, токсический шок). Частота поздних осложнений в случае отсутствия антибактериальной терапии составляет 1-2%.

Тяжести  дифференциальной диагностики

Сложность определения  этиологии  болезни тонзиллит по клинической картине заключается в том,  что на протяжении нескольких десятилетий  использовалась классификация И. Б. Солдатова, согласно которой  ангины подразделялись на катаральные, лакунарные,  фолликулярные  и язвенно-пленчатые.  С течением времени причиной  катаральной формы стали считать вирусы, а этиологией  всех остальных – бактерии.  Это  привело   к множеству ошибок в диагностике, так как на данный момент установлено,  что налеты на миндалинах могут быть симптомом и иных респираторно-вирусных заболеваний (аденовирус, риновирус), инфекционного  мононуклеоза и прочих. И, с противоположной стороны, катаральная ангина может быть стрептококковой этиологии.

В настоящее время убедительно доказано многими исследованиями, что невозможно провести дифференциальную диагностику и определить природу тонзиллита (вирусную или бактериальную) ни по клинической картине (наличие налетов и степень интоксикации), ни по уровню воспалительных маркеров (наличие лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, повышение прокальцитонина и С-реактивного фактора).  Так как все эти критерии недостаточно специфичны и чувствительны. Следовательно, на них также нельзя ориентироваться при решении вопроса о назначении антибактериальной терапии. Понимание этого привело к разработке ряда клинических шкал, целью создания которых стало определение вероятности стрептококковой  этиологии тонзиллита по совокупности ряда признаков (например, шкала McIsaac). Введение данных шкал в диагностику немного уменьшило использование таких  препаратов, как  антибиотики при тонзиллите и его лечении, однако каких-либо существенных изменений достигнуто не было. Именно поэтому в нынешнее время единственным показанием для этиотропной противомикробной терапии при остром тонзиллофарингите является выделение бета-гемолитического стрептококка группы А.

 Золотой  стандарт диагностики

Для того  чтобы избежать возникновения осложнений в случае гиподиагностики стрептококка, метод  его обнаружения должен обладать наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Поэтому единственным диагностическим критерием (так называемым «золотым стандартом диагностики») является мазок с миндалин и его последующий посев на среду роста.  При соблюдении всех условий  технологии данным методом стрептококк диагностируется в 100% случаев. Однако в реальности этот способ ограничен для повседневного и рутинного использования из-за своей высокой стоимости, относительной сложности исполнения (необходимостью наличия сред  для транспортировки) и длительности получения результата (через 1-3 суток). Также на практике забор материала, как правило, производится поздно, когда пациенту  уже начата антибактериальная терапия. Из-за данных минусов исследование выполняется лишь в 2% случаев заболевания.  И в результате невозможности исключения стрептококковой этиологии тонзиллита,  дабы снизить риск осложнений, назначаются антибиотики, что достаточно часто оказывается ненужным.

 Экспресс-методы

Все минусы   культурального исследования требовали поиска новых технологий, позволяющих быстро и эффективно обнаруживать стрептококк в ротоглотке.   В результате были разработаны экспресс — тесты, позволяющие выявить данный микроб практически мгновенно. В настоящее время существует 3 поколения тестов, которые различаются по используемым методам диагностики и по результативности. Наиболее быстрый экспресс-тест поколения 2, который основан на  определении антигена в мазке из миндалин и является  высокочувствительным и специфичным методом (около 95%).

Результатом применения данных методик стало очевидное снижение количества ненужной антибактериальной терапии. При этом частота осложнений после тонзиллофарингитов в этих случаях не увеличилась. Исходя из данного опыта, согласно международным рекомендациям, экспресс – диагностика стрептококка была названа методом, который был оценен как высокодостоверный  по результату  и стал альтернативой культуральному  исследованию.

При определении групп риска было указано на целесообразность использования данного метода у детей и подростков и нецелесообразность у взрослых, ввиду более редкой встречаемости стрептококка у старшей возрастной категории.  Также не рекомендовалось рутинно обследовать детей до 3-х лет  из-за низкого процента заболеваемости и редкого развития осложнений. Исключением были названы пациенты раннего возраста, которые находились в контакте со старшими детьми, болеющими острым тонзиллитом с выявленным стрептококком. Учитывая то, что  экспресс – тесты признаны высокодостоверными, при их отрицательном результате у детей, не рекомендовалось проводить дублирующее культуральное исследование ввиду его нецелесообразности. Рекомендуют в таком случае повторить экспресс – тест.

Таким образом, в настоящее время, экспресс – диагностика бета-гемолитического стрептококка группы А в случае острого тонзиллита используется во всем мире рутинно с диагностической целью и для определения целесообразности назначения этиотропной антибактериальной терапии.  В нашей стране проблема необоснованной противомикробной терапии остается довольно актуальной из-за медленного внедрения данной методики. Мировой опыт использования экспресс – тестов рекомендует их к широкому использованию в диагностике для поликлинических служб и приемных отделений стационаров. Массовое внедрение этого метода приведет к уменьшению нерациональной антибактериальной терапии, снижению стоимости лечения пациента, что бесспорно является большими преимуществами данного способа диагностики.